Le lesioni scheletriche della colonna vertebrale da trauma o secondarie a osteoporosi, neoplasie o altre cause sono patologie di frequente riscontro con costi molto elevati in termini economici e sociali. Dopo esame clinico e radiografico (TAC e/o RMN) e dopo classificazione, ci si avvale di consueto: del trattamento conservativo con busti e gessi; del trattamento chirurgico mini-invasivo con intervento di cifoplastica evoluzione della vertebroplastica; del trattamento chirurgico tradizionale con riduzione e stabilizzazione della o delle fratture con impianto di viti peduncolari e barre di titanio. Il trattamento classico prevede immobilizzazione del paziente per diverse settimane con risultati spesso scadenti e appesantimento di una eventuale osteoporosi, lasciando scoperte le conseguenze secondarie dovute ad alterazioni della biomeccanica.
Diverse controindicazioni, d’altronde, limitano il ricorso all’intervento chirurgico: osteomielite della vertebra interessata da frattura; coagulopatia non correggibile; allergia ai componenti utilizzati; infezioni sistemiche o locali (spondilodiscite). In caso di traumi minori, cioè in quelle lesioni della colonna vertebrale che non determinano instabilità acuta (in genere senza compromissione neurologica), quindi lesioni di un singolo livello con: 1) perdita di altezza di un corpo vertebrale < del 50%; 2) cifotizzazione con angolazione di un segmento < di 40°; 3) canale spinale residuo < 50% del normale o nei casi in cui le lesioni interessano max due livelli senza deficit neurologici, senza associazioni con gravi lesioni della colonna posteriore e/o della colonna media(tranne le lesioni stabili sopra D8 o sotto L4), senza progressiva cifotizzazione del segmento interessato (soprattutto nel tratto lombare), le strutture anatomiche danneggiate, oggi, possono essere riparate senza chirurgia con il sistema medico-terapeutico della farmaforesi elettrodica che si basa sulla somministrazione atraumatica sottocute, mediante correnti pulsate applicate sul derma, dei farmaci della F.U. alla profondità necessaria, fino ai recettori cellulari dei tessuti interessati dall’evento lesivo. Supportati, dal 1999 ad oggi, da una ricerca scientifica e tecnologica fondamentale sempre in evoluzione, validata da numerosissime pubblicazioni scientifiche universitarie italiane ed estere che ne confermano l’efficacia terapeutica nelle patologie distrettuali, oggi il sistema medico-terapeutico della farmaforesi elettrodica, del tutto privo di effetti sistemici, viene considerato come unica soluzione incruenta nelle fratture vertebrali. I risultati clinici sono decisamente efficaci anche in soggetti in grave stato di salute o con controindicazioni assolute all’uso di farmaci, con rapida remissione della sintomatologia dolorosa, recupero veloce della mobilità, miglioramento della qualità di vita. Le strutture anatomiche danneggiate, oggi, possono essere riparate senza chirurgia. Si basa sulla somministrazione atraumatica sottocute, mediante correnti pulsate applicate sul derma, dei farmaci della F.U. alla profondità necessaria, fino ai recettori cellulari dei tessuti interessati dall’evento lesivo. CASO CLINICO – RIASSUNTO. Già al centro di una serie molto consistente di osservazioni approfondite in studi pre-clinici e clinici in caso di mancata formazione di callo osseo, osteoporosi, cisti e sclerosi ossee sub-condrali, lesioni odontogene, atrofia ossea mascellare e mandibolare, fratture degli arti superiori e inferiori, fratture costali, vertebrali, lesioni da metastasi ossee, trova oggi una ulteriore conferma in corso di frattura traumatica completa alla base del dente dell’epistrofeo. Il lavoro riporta il caso di una frattura vertebrale cervicale (C2) con marcata accentuazione della lordosi in un soggetto affetto da spondiloartrosi del rachide con reazioni intraspongiose sclerotiche D2-D4 di tipo riparativo per lesioni traumatiche recenti, avvallamenti di tipo osteoporotico D11-D12-L3, cifosi dorsale molto accentuata e metameri di aspetto intraspongioso di tipo angiomatoso. In questi soggetti la frattura vertebrale può essere il risultato anche di un minimo trauma. La diagnosi è agevole sia per l’entità dell’evento traumatico riferito che per le marcate alterazioni osteoarticolari all’esame radiografico standard. Parole chiave: frattura, dente dell’epistrofeo, spondiloartrosi osteofitosica cervicale. INTRODUZIONE. L’incidenza di lesioni traumatiche, maggiore che nel rachide normale nel paziente spondiloartrosico per via della rigidità della colonna, presenta un’elevata frequenza di complicazioni neurologiche e la mortalità è elevata. La gravità del trauma e l’importanza della sintomatologia riferita di cervicalgia grave e impossibilità funzionale dei movimenti del collo, rende facile la diagnosi immediata e quindi il trattamento d’urgenza delle gravi lesioni osteo-legamentose. MATERIALI E METODI. Un soggetto (A.Z.) di sesso femminile dell’età di 76 anni, affetta da esiti di craniotomia con ipodensità focali periventricolari bilaterali, da esiti ischemici e da spondiloartrosi del rachide cervicale, cade accidentalmente in ascensore (non al piano), battendo la testa violentemente contro la parete frontale. Trasportata immediatamente al Pronto Soccorso di Scilla, veniva sottoposta ad accertamenti diagnostici. L’indagine radiografica standard e tomografica computerizzata (TAC) del tratto cervicale del rachide, in un primo esame negativa per lesioni fratturative, risultava positiva al controllo TAC eseguito a distanza di 30 giorni per la presenza di frattura della base del processo odontoideo. Veniva tempestivamente eseguita l’immobilizzazione temporanea con collare bivalve tipo philadelphia, e sottoposta a terapia medica, non sussistendo le condizioni minime essenziali per effettuare, senza un rischio elevato, l’intervento classico di osteosintesi intraframmentaria del dente dell’epistrofeo, indispensabile per la risoluzione del complesso caso clinico. Giungeva alla nostra osservazione in data 04.08.12, cioè dopo circa 200 giorni dal trauma. La paziente che indossava il collare rigido bivalve, riferiva l’accaduto e la storia dei disturbi rachidei di vecchia data, lamentandosi soprattutto perchè costretta da tanto tempo e per tutta la vita senza speranze, a tenere al collo quell’ anello indeformabile che le condizionava l’alimentazione, la messa a fuoco degli oggetti e l’equilibrio e non le consentiva una qualità di vita accettabile. Rimossa temporaneamente la valva posteriore del collare, l’esame obiettivo rilevava la contrattura dolente paravertebrale del tratto cervico-brachiale e una marcata accentuazione della lordosi cervicale con disfonia (alterazione qualitativa e quantitativa della voce parlata), mentre il quadro neurologico era negativo. Valutato il grave quadro clinico complessivo si provvedeva quindi, previo ottenimento del consenso informato, a sottoporre la paziente ad un ciclo di trattamenti terapeutici farmacologici mediante il sistema della farmaforesi elettrodica. Il protocollo terapeutico ha previsto la somministrazione trans-dermica (con approccio posteriore) di bifosfonati (neridronato, clodronato), rivascolarizzanti (troxerutina), antiossidanti e vasoattivi (resveratrolo, esperidina) con frequenza bi-trisettimanale fino ad un massimo di n°20 (venti) trattamenti alla profondità graduale crescente tra 8 e 9 cm. valutata e concordata con medici radiologi interventisti, neurochirurghi e specialisti di varie branche. La TC di controllo del tratto cervicale del rachide del 23.08.12 confermava il progressivo consolidamento della frattura(di circa il 50%) ed una riduzione della accentuazione lordosica. Il successivo controllo TC del 13.10.12 comprovava l’ulteriore risoluzione con ricostruzione e con ripristino delle condizioni ottimali fino al 97% della lesione fratturativa e dell’artrosi atlo-epistrofea con attenuazione importante della marcata lordosi cervicale. I risultati raggiunti, grazie all’impiego mirato dei farmaci, hanno consentito la rimozione definitiva del collare. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI. I fattori di rischio che espongono maggiormente il rachide spondilo-artrosico-anchilotico alle lesioni traumatiche sono la riduzione della mobilità fino all’abolizione della stessa, la postura ipercifotica cervicale che rendono più facili le cadute accidentali. La rigidità posturale è causata dall’ossificazione dei legamenti longitudinali, dall’anchilosi interapofisaria e dalla calcificazione del disco intervertebrale. Queste alterazioni anatomo-patologiche, trasferendo posteriormente l’asse meccanico di estensione, modificano la dinamica del rachide, causando, per traumi anche minimi, la convergenza delle sollecitazioni nei punti di minor resistenza. Il meccanismo piuttosto frequente dell’iperestensione per brusca retro-versione ed iperestensione del capo, spesso è causa di danno midollare. I traumi in flessio-ne, meno frequenti, sono invece responsabili delle lesioni ossee a carico dei corpi vertebrali. La lesione scheletrica, generalmente in iperflessione, può essere sostenuta sia dall’entità del trauma pur in assenza di complicazioni neurologiche acute. In questi casi, l’orientamento diagnostico non può essere sviato dall’importanza della storia riferita di cervicalgia e limitazione fun-zionale di vecchia data, legate all’affezione spondilo-artrosica. In ragione di tali considerazioni la traumatizzata, affetta da tale patologia spoindiloartrosica deve essere sempre valutata con attenzione e studiata con numerosi radiogrammi al fine di poter escludere la presenza di fratture. Lo studio radiografico standard della colonna può non essere sufficiente per dimostrare la presenza di fratture o di fratture-lussazioni a carico del tratto cervicale inferiore e di quello toracico superiore per le marcate deformità prodotte dalla malattia. A tale scopo spesso è necessario ricorrere a radiogrammi seriati, proie-zioni oblique e scansioni TC o immagini RMN. Per ottenere una diagnosi tempestiva e un trattamento idoneo a evitare complicazioni neurologiche anche letali, particolare attenzione deve essere posta nei confronti delle lesioni più rare, come quelle del processo odontoideo o comunque del tratto cervicale superiore. La colonna rachidea artrosica e anchilotica, divisa in due segmenti rigidi ma ipermobili, dalla frattura completa trasversale, è soggetta a un danno di tipo instabile. Difatti le strutture capsulo-ligamentose che partecipano alla stabilità segmentaria, vulnerabili per le alterazioni anatomo-patologiche citate, anch’esse interessate dall’evento lesivo sono potenzialmente in grado di recare insulto al tessuto nervoso e a complicanze neurologiche che compromettono l’integrità del midollo spinale con frequente alto indice di mortalità. Il trattamento conservativo minimo (Collare cervicale o Minerva) viene ormai considerato come del tutto inefficace. La riduzione della lesione e l’immobilizzazione con Halo + Vest (per 8-13 settimane) deve essere riservata alle lesioni stabili, come quelle generate da traumi in flessione, mentre non è considerata efficace nelle forme instabili, di solito conseguenti a traumi in iperestensione, per le quali trova indicazione il trattamento chirurgico. Tale modalità presenta però un’alta mortalità operatoria, peraltro accentuata dalle necessarie manovre anestesiologiche d’intubazione, dalle condizioni generali spesso scadenti e dalle ridotte capacità respiratorie dei soggetti affetti da spondiloartrosi e anchilosi. Il caso in oggetto, inoltre è stato caratterizzato da un riscontro diagnostico lesionale ritardato essendo il primo esame risultato negativo per lesioni traumatiche. Il caso da noi presentato ci appare interessante, poiché si tratta di un soggetto anziano (76 anni) affetto da spondiloartrosi per un periodo prolungato, in considerazione della cronicità della malattia, che per un trauma accidentale non certo banale subiva una frattura atipica instabile complessa, con marcata accentuazione della lordosi cervicale senza segni di compromissione neurologica, ma ad elevato rischio di mortalità o di invalidità permanente e qualità di vita decisamente scadente. Questa esperienza ci permette di sottolineare ulteriormente come il traumatizzato, affetto da spondiloartrosi debba essere attentamente visitato e indagato con numerosi radiogrammi, al fine di poter escludere la presenza di fratture vertebrali, talvolta talmente gravi da metterne a repentaglio la sopravvivenza. Nel nostro caso, l’attenzione all’esame clinico specialistico, raffrontato con quello radiografico di controllo eseguito nonostante la negatività del primo esame, hanno comunque permesso una diagnosi precoce e un terapia efficace atta a prevenire complicanze, essendo ormai improponibile il trattamento cruento. Il ricorso al trattamento chirurgico, nei casi in cui non sia possibile ottenere o mantenere la riduzione con halo + vest per un congruo numero di settimane (quindi con rischio di comminuzione per mancato consolidamento), avrebbe previsto, come nel caso in oggetto, una stabilizzazione posteriore di C2 con strutture a base di cavi e viti, ad altissimo indice di mortalità, particolarmente nei soggetti anziani e per le difficoltà notevoli di pertinenza anestesiologica. L’accesso al trattamento farmacologico per via trans dermica, in caso di frattura alla base del processo odontoideo, non era mai stato preso in considerazione in precedenza perché “inconcepibile”. E’ stata data, tuttavia, una ulteriore dimostrazione di come sia possibile curare in equipe, attraverso la via più breve ma anche la più logica e naturale, con la risoluzione definitiva di patologie loco-regionalizzate “definite impossibili”, in modo incruento e privo di rischi. BIBLIOGRAFIA. 1) Manuale di mesoterapia – Jean Pierre Multedo – Stefano Marcelli, Edizioni Minerva Medica; 2) La mesoterapia in medicina dello sport, R.Gallo, Editore Piccin; 3) M. Materia, A. Aloisi, G. Mangano, N. Longo: "Studio valutativo del trasporto transdermico di principi attivi ionizzabili mediante crioelettroforesi"; 4) Hadgraft J, Guy RH. Transdermal drug delivery. Voi 35, Drugs and the Pharmaceutica. Sciences, Marcel Dekker, 1998; 5) D'Africa A., Sartori M., Hydroelettroforesi. Reggio Calabria, Jason Ed. 2001; 6) Salvino A, Morabíto F, Tassone P, Tagliaferri P, Venuta S., Successful control of localized oppioid resistant acute in accidental pain by hydroelectrophoresis in cancer patients with bone metastases. Blood 2001; 98: 1804 (abs); 7) D’Africa A, Misefari M, Sartori M, Morabito F., Transdermal transport by hydroelectrophoresjs: a novel method for delivering molecules. Journal of biological regolators and homeostatic Agents 2001 Oct-Dec; 15(4):38 1-2. 8) Arcuri E. “Resistenza” e scarsa responsività agli oppioidi. Atti del TI Convegno Area Culturale Dolore SIAARTI, Napoli, 5-8 Dicembre 2003; 9) Transdermal transport by hydroelectrophoresis, a novel method for delivering molecule; 10) V. lorno, A. D'Africa, G. Donarini, M. Sartori Effetti del trasporto transdermico nel dolore cronico Centro di Terapia del dolore Istituti Clinici Perfezionamento Univ.Milano 2002; 11) Veicolazione transdermica con dispositivo Farma T.e.b.quale valida alternativa nella terapia del tunnel carpale-A.d’Africa.G.Tringali- Fondazione Gioenia Univ.Catania-2010; 12) A.Gattuso, A. d'Africa – Valutazione sperimentale dell’azione di carriage della metodica della “Farmaforesi Elettrodica” nel trattamento topico di patologie loco-regionali e per la cosmesi, 2011; 13) A.d'Africa-Trattamento dell’osteoporosi con il Sistema terapeutico della Farmaforesi Elettrodica, XXI Settimana della Cultura Scientifica e Tecnologica, Reggio Calabria 17-23 Ottobre 2011. Dr. Antonino d’Africa (Docente Master A.S.P.E.M. Milano), Dr. Ernesto Giordano (Endocrinologo Ospedale “Scillesi d’America” ASP. Reggio Calabria) e Dr. Antonino Zema (Neurochirurgo Reggio Calabria). (N.B.: le immagini utilizzate a corredo NON si riferiscono al caso analizzato ma sono state scelte in maniera assolutamente casuale).
